Aanvraag gezins- en bejaardenhulp

Gezins- en bejaardenhulp omvat allerlei huishoudelijke taken waaronder ook het onderhoud van de woning valt, maar niet enkel en alleen het onderhoud.

Persoonlijke gegevens
Bij echtpaar gelieve beide namen op te geven.
Persoon 1
Persoon 2
Adresgegevens
Gelieve het volgende formaat te gebruiken (x)xx/xxx.xx.xx
Contactpersoon
Gelieve het volgende formaat te gebruiken (x)xx/xxx.xx.xx
Gelieve hier kort de reden van aanvraag te vermelden. Indien het om een zeer dringende vraag gaat, gelieve dit te vermelden.
Beknopte omschrijving van de taken
Gelieve aan te duiden wat van toepassing is.
Indien enkel poetsen van toepassing is, gelieve zich in te schrijven op de wachtlijst van de poetsdienst.
bv.: bij dementie, kinderen,...
Gelieve uw keuze aan te duiden.

Door op indienen te klikken verstuurt u dit formulier naar onze diensten. U krijgt ook een email bij het indienen van dit formulier