Inschrijvingsformulier voor servicewoning

Met dit formulier kan u zich laten inschrijven voor een servicewoning in Wuustwezel.

Persoonlijke gegevens
U vindt uw Rijksregisternummer op de voorzijde van uw SIS-kaart of, indien u dit heeft aangevraagd, achteraan op uw identiteitskaart. Het Rijksregisternummer bevat 11 cijfers, waarvan de eerste 6 de geboortedatum van de kaarthouder aanduiden Geef enkel de cijfers in, dus zonder punten en streepjes.
Gelieve het volgende formaat te gebruiken (x)xx/xxx.xx.xx
Contactpersoon
Gelieve het volgende formaat te gebruiken (x)xx/xxx.xx.xx
Kort: psycho-sociaal medische reden(en)
(meerdere mogelijk)

Door op indienen te klikken verstuurt u dit formulier naar onze diensten. U krijgt ook een email bij het indienen van dit formulier