Wachtlijst poetsdienst

Met dit formulier kan u zich op de wachtlijst voor de poetsdienst plaatsen.
Gelieve u alleen in te schrijven wanneer er enkel gepoetst moet worden.

Doelgroep van de poetsdienst zijn bejaarden en invaliden.
Indien jonger dan 60 jaar gelieve een attest van invaliditeit te bezorgen aan het OCMW.

Persoonlijke gegevens
Bij echtpaar gelieve beide namen op te geven.
Persoon 1
Persoon 2
Adresgegevens
Gelieve het volgende formaat te gebruiken (x)xx/xxx.xx.xx
Contactpersoon
Gelieve het volgende formaat te gebruiken (x)xx/xxx.xx.xx
Gelieve hier kort de reden van aanvraag te vermelden. Indien het om een zeer dringende vraag gaat, gelieve dit te vermelden.

Door op indienen te klikken verstuurt u dit formulier naar onze diensten. U krijgt ook een email bij het indienen van dit formulier