Aanvraagformulier hinderpremie wegenwerken Dorpsstraat

Ondernemers die niet in aanmerking komen voor een Vlaamse hinderpremie, kunnen via dit formulier een gemeentelijke premie aanvragen. 

Gegevens
Straat + huisnummer
Voornaam + familienaam
Noteer als volgt: +32 4XX XX XX XX
Vul hier het rekeningnummer in waarop de premie mag worden gestort.
Verklaringen
Ik vraag hierbij de gemeentelijke hinderpremie aan en voldoe aan de voorwaarden opgelegd in het reglement
Ik verklaar hierbij geen recht te hebben op de Vlaamse Hinderpremie via VLAIO.